【まず理解したい】脳血管攣縮とは？くも膜下出血後に起こる危険な合併症

脳血管攣縮は、英語でCerebral Vasospasmと呼ばれ、脳の動脈が持続的に収縮して内腔が狭くなる状態を指します。特に問題となるのは、脳動脈瘤の破裂によるくも膜下出血の後に発生する脳血管攣縮です。

脳の表面や脳底部には、脳に酸素と栄養を届ける重要な動脈が走っています。くも膜下出血が起こると、血液が脳の周囲にあるくも膜下腔へ広がり、血管の外側を取り囲みます。その後、血液の分解産物などが血管壁に作用し、血管が異常に収縮することがあります。

問題は、血管が細くなるだけではありません。血液の通り道が狭くなることで脳組織への血流が減少し、酸素不足による脳虚血が進行する可能性があります。血流不足が長時間続けば、脳細胞が不可逆的な損傷を受け、脳梗塞に至ることもあります。

脳血管攣縮と遅発性脳虚血は同じもの？

ここで理解しておきたいのが、脳血管攣縮と遅発性脳虚血（Delayed Cerebral Ischemia：DCI）の違いです。

脳血管攣縮は、画像検査などで確認される脳血管の狭窄という現象です。一方、遅発性脳虚血は、くも膜下出血後に脳への血流が不足し、神経症状や脳組織の障害が遅れて生じる病態を指します。

両者は密接に関係していますが、完全に同義ではありません。

大きな脳動脈に明らかな狭窄がなくても、微小循環障害、微小血栓、炎症反応、脳血管の自動調節機能の異常などによって遅発性脳虚血が起こる場合があります。

つまり、血管の太さだけを確認していれば安全というわけではありません。患者の神経症状と脳組織の血流状態を総合的に評価する必要があります。

【原因と発症メカニズム】なぜくも膜下出血の後に血管が細くなるのか

脳血管攣縮の発症には、くも膜下腔に流れ込んだ血液と、その後に生じる複数の生体反応が関係しています。

1. 血液の分解産物が血管に作用する

脳動脈瘤が破裂すると、血液がくも膜下腔に広がります。

血液中の赤血球は時間の経過とともに壊れ、ヘモグロビンやオキシヘモグロビンなどの成分が周囲に放出されます。

これらの血液由来成分は、血管内皮や血管平滑筋に影響を与え、血管収縮を促進する方向に働きます。

特に、オキシヘモグロビンによる一酸化窒素（NO）の利用可能性の低下が重要です。

一酸化窒素は、血管を拡張させて血流を維持する働きを持つ物質です。その働きが弱まると、血管は収縮しやすくなります。

2. エンドセリンなどの血管収縮物質が関与する

エンドセリンは、血管を収縮させる作用を持つ物質です。

くも膜下出血後には、血管内皮の機能異常や炎症反応などを背景として、血管収縮に関わる経路が活性化します。

一酸化窒素による血管拡張作用が低下する一方、エンドセリンなどによる収縮作用が強まることで、血管の収縮と血流低下が進みます。

3. 血管平滑筋の収縮と炎症反応が続く

血管の壁には、血管径を調節する平滑筋があります。

くも膜下出血後には、カルシウムを介する収縮経路やRhoキナーゼ（ROCK）などが関係し、平滑筋の収縮が持続することがあります。

加えて、炎症性サイトカインの放出、酸化ストレス、血管内皮障害なども関係します。

こうした複数の反応が重なり、血管が狭くなる状態が続きます。

脳血管攣縮が起こるまでの関係性

このように、脳血管攣縮は単純に血管が縮むだけの現象ではありません。血液成分、血管内皮、平滑筋、炎症、微小循環などが複雑に関係する病態です。

滋賀医科大学の辻篤司氏による「脳科学辞典」のくも膜下出血の解説や、海外の遅発性脳虚血に関する病態研究でも、こうした多因子性が説明されています。

【発症時期と期間】くも膜下出血後4～14日目が特に危険な理由

脳血管攣縮の特徴は、くも膜下出血が起きた直後ではなく、数日経過してから発症しやすいことです。

一般的には、出血後3～4日目ごろから血管の狭窄が目立ち始め、5～14日目ごろにピークを迎えます。臨床上は、特に発症後4～14日目が注意すべき期間として扱われます。

発症から回復までの一般的な経過

発症当日～3日目：急性期

破裂した脳動脈瘤からの再出血を防ぐことが最優先です。

開頭クリッピング術や血管内コイル塞栓術などによって出血源を処置し、脳圧や全身状態を管理します。

この段階から脳血管攣縮に備えた治療や観察が始まる場合もあります。

発症後4～7日目：攣縮が現れ始める時期

脳血管の狭窄が明らかになり始める時期です。

血管の収縮だけでなく、意識状態、言語機能、運動機能などの変化を注意深く観察します。

発症後7～14日目：特に注意が必要な時期

血管狭窄や遅発性脳虚血が問題になりやすい期間です。

血流の低下が進むと、脳梗塞や神経学的後遺症につながる可能性があります。

症状の変化があれば、追加の画像検査や治療を検討します。

発症後2～4週間：改善に向かう時期

多くの場合、時間の経過とともに血管の狭窄は改善していきます。

ただし、改善する時期には個人差があります。脳梗塞が発生した場合には、血管が回復しても神経症状が残ることがあります。

なぜ出血直後ではなく数日後に起こるのか

理由の一つは、くも膜下腔に残った血液成分が時間をかけて分解されることです。

赤血球の破壊やヘモグロビンの放出、炎症反応などが進むことで、血管収縮に関わる反応が強まります。

そのため、出血直後の状態が安定していても、数日後に新たな合併症が生じる可能性があります。

京都大学医学部附属病院や慶應義塾大学病院の患者向け解説でも、くも膜下出血後4～14日ごろが脳血管攣縮の重要な警戒期間として説明されています。

発症から2週間が経過したという理由だけで、必ずしも安全とは判断できません。 実際の観察期間は、画像所見や神経症状、治療内容、全身状態によって決まります。

【症状と初期兆候・診断】麻痺や意識障害を見逃さないために

脳血管攣縮による症状は、脳のどの部分で血流が不足するかによって異なります。

また、初期には症状が軽かったり、時間とともに変動したりすることもあります。

注意したい主な症状

意識状態の変化

- いつもより眠そうにしている
- 呼びかけへの反応が鈍くなる
- 会話の内容が理解できなくなる
- 時間や場所が分からなくなる
- 急に混乱したり、落ち着きがなくなったりする

意識状態の変化は、脳の血流不足を疑う重要なサインです。

運動機能の異常

- 片側の手足に力が入らない
- 片側の顔がゆがむ
- 手足が動かしにくくなる
- 歩行や立位が不安定になる

脳の運動機能を担当する領域への血流が不足すると、片麻痺などが現れることがあります。

言語機能の異常

- 言葉が出にくくなる
- ろれつが回らなくなる
- 相手の話を理解しにくくなる
- 話の内容がまとまらなくなる

言語中枢やその周辺領域に血流障害が生じた場合に見られる症状です。

その他の変化

- 視野が欠ける
- 片側の感覚が鈍くなる
- 頭痛が悪化する
- 発熱や血圧の変動が見られる

ただし、頭痛や発熱、血圧上昇だけで脳血管攣縮と判断することはできません。再出血、水頭症、感染症、電解質異常なども考慮する必要があります。

脳血管攣縮を調べる主な検査方法

診断では、神経学的診察と画像検査、血流評価を組み合わせます。

1. 経頭蓋超音波ドプラ法（TCD）

経頭蓋超音波ドプラ法は、頭蓋骨の薄い部分などから超音波を当て、頭蓋内の血管を流れる血液の速度を測定する検査です。

脳血管が狭くなると、狭窄部を通過する血液の流速が上昇することがあります。

TCDには次の特徴があります。

- ベッドサイドで実施できる
- 放射線被ばくがない
- 繰り返し測定しやすい
- 血流速度の経時的な変化を把握できる

特に中大脳動脈などの血流速度を継続的に観察することで、血管攣縮の発生や進行を疑う手掛かりになります。

ただし、TCDは血管の形状を直接描く検査ではありません。頭蓋骨の状態や測定条件によっては十分な信号が得られないこともあり、単独で確定診断するものではありません。

2. CT血管造影（CTA）

造影剤を使用して脳血管を画像化する検査です。

血管の狭窄部位や程度、血管の走行などを確認できます。

比較的迅速に検査できるため、急な症状変化が生じた場合の評価にも役立ちます。

3. MRI・MRA

MRIは脳組織の状態を確認する検査で、MRAは脳血管を画像化する方法です。

MRIの拡散強調画像（DWI）では、脳梗塞などの虚血性変化を調べられます。

MRAでは血管の狭窄や血流の状態を評価します。

また、灌流画像などを組み合わせることで、脳組織への血液供給が不足している領域を調べることもあります。

4. 脳血管造影検査（DSA）

カテーテルを血管内に挿入し、造影剤を注入して脳血管を詳しく観察する検査です。

血管の狭窄を詳細に確認できるほか、必要に応じて検査と同時に血管内治療を実施できる点が特徴です。

一方、動脈穿刺やカテーテル操作を伴うため、出血や血管損傷、脳梗塞などのリスクも考慮する必要があります。

検査で重要なのは血管の狭窄だけではない

脳血管攣縮の評価では、画像上の血管の細さと患者の症状を照らし合わせることが重要です。

例えば、CTAで血管の狭窄が確認されても、必ずしも同じ程度の神経症状が現れるわけではありません。

逆に、明らかな主幹動脈の狭窄がなくても、微小循環障害などによって脳虚血が起きることがあります。

このため、意識状態の変化や麻痺の有無、血流評価、MRIなどを総合して治療方針を決定します。

【薬物療法と血管内治療】クラゾセンタン・ファスジル・オザグレルの違い

脳血管攣縮への対応は、予防を目的とした治療と、すでに血管狭窄や脳虚血が生じた場合の治療に分けて考える必要があります。

日本では、クラゾセンタン、ファスジル、オザグレルナトリウムなどが治療に使用されています。

1. クラゾセンタン：エンドセリンの働きを抑える薬

クラゾセンタンは、エンドセリン受容体拮抗薬に分類される薬です。

エンドセリンによる血管収縮作用を抑えることで、脳血管攣縮と、それに伴う脳梗塞や脳虚血症状の発症を抑制することを目的としています。

日本では、ピヴラッツ点滴静注液として承認されています。

主な特徴は次のとおりです。

- エンドセリン受容体を阻害する
- くも膜下出血術後の脳血管攣縮の発症抑制に使用する
- 脳梗塞や脳虚血症状の発症抑制を目的とする
- 医療機関で持続点滴によって投与する

一方、注意したいのが副作用です。

PMDAの電子添文では、重大な副作用として体液貯留が挙げられています。

主な報告には次のものがあります。

- 胸水：13.3％
- 肺水腫：11.0％
- 脳浮腫：0.5％
- 頭蓋内出血：0.5％

このほか、血圧低下、貧血、肝機能異常、頻脈性不整脈などにも注意が必要です。

特に肺水腫や胸水などの体液貯留は、呼吸状態や全身管理に影響するため、投与中の慎重な観察が大切です。

血圧、ヘモグロビン値、体液量、心電図などを確認しながら使用する薬です。

2. ファスジル：血管平滑筋の収縮を抑える薬

ファスジルは、Rhoキナーゼ阻害薬に分類される薬剤です。

血管平滑筋の収縮に関わる経路を抑制し、収縮した脳血管を拡張させる作用があります。

国内ではエリル点滴静注液などが使用されています。

主な特徴は次のとおりです。

- Rhoキナーゼの働きを阻害する
- 血管平滑筋の収縮を抑える
- くも膜下出血術後の脳血管攣縮と脳虚血症状の改善に使用する
- 術後早期からの静脈内投与が行われる

注意すべき副作用には、頭蓋内出血、消化管出血、肺出血、鼻出血、皮下出血などがあります。

投与中は出血の有無や血圧などを確認し、異常があれば速やかに対応する必要があります。

3. オザグレルナトリウム：トロンボキサンの産生を抑える薬

オザグレルナトリウムは、トロンボキサン合成酵素阻害薬です。

トロンボキサンA2は血小板凝集や血管収縮に関係する物質です。

その産生を抑えることで、血小板凝集や血管収縮に関わる反応を抑制することを目的としています。

くも膜下出血術後の脳血管攣縮と、それに伴う脳虚血症状の改善に使用されます。

主な注意点は次のとおりです。

- 出血傾向
- 肝機能障害
- 腎機能障害
- 血小板減少などの血液学的異常

特に腎機能については、PMDAが過去に急性腎不全などの重篤な腎機能障害について注意喚起しています。

3種類の薬剤の特徴を比較

これらは作用する仕組みが異なるため、患者の病態や合併症、治療経過などを踏まえて選択されます。

薬剤を使用すれば必ず脳梗塞を防げるわけではありません。また、患者自身が薬剤の選択や投与量を判断することはできません。

4. 脳血管内治療：血管拡張薬の動注と経皮的血管形成術

薬物療法だけでは十分な改善が得られない場合や、重い脳血管攣縮が認められる場合には、脳血管内治療が検討されます。

代表的な方法は次の2つです。

選択的血管拡張薬動注療法

カテーテルを脳血管まで進め、狭窄が生じている血管に血管拡張薬を選択的に注入する方法です。

血管を拡張させ、脳への血流改善を目指します。

経皮的血管形成術（PTA）

カテーテルの先端に取り付けたバルーンを使用し、狭窄した血管を内側から拡張させる治療です。

主にカテーテルで到達できる比較的太い脳血管の狭窄が対象になります。

ただし、血管損傷や血管解離、血栓形成、出血などのリスクがあります。また、末梢の細い血管には適用が難しい場合もあります。

治療の選択は、狭窄部位、血管の状態、脳虚血の程度、全身状態などを踏まえて脳神経外科や脳血管内治療の専門医が判断します。

【2025年改訂ガイドライン】予防・治療の考え方はどう変わった？

2026年に脳血管攣縮について調べる際、確認しておきたいのが日本脳卒中学会の「脳卒中治療ガイドライン2021［改訂2025］」です。

日本脳卒中学会の脳卒中ガイドライン委員会が改訂したもので、2025年8月に改訂項目が公開され、同年9月に印刷版が発売されました。

2021年版を基礎として、2023年の改訂を経たうえで、2025年にさらに内容が更新されています。

今回の改訂では、遅発性脳血管攣縮の治療に関する推奨内容も整理されています。

1. 腰椎ドレナージと脳槽ドレナージ

2025年改訂では、急性期の破裂脳動脈瘤治療後に腰椎ドレナージを留置することが妥当とされました。

推奨度はB、エビデンスレベルは中です。

また、急性期に開頭術を受けた患者については、脳槽ドレナージの留置も妥当とされています。

いずれも脳脊髄液の排出を通じて、くも膜下腔に残った血液成分などの除去を促すことを意図した管理方法です。

ただし、ドレナージの適応は患者の状態や水頭症の有無、頭蓋内圧などを考慮して決定されます。

2. 薬物療法は引き続き推奨

2025年改訂では、次の薬剤の静脈内投与が妥当とされています。

- クラゾセンタン：推奨度B、エビデンスレベル中
- ファスジル：推奨度B、エビデンスレベル低
- オザグレルナトリウム：推奨度B、エビデンスレベル低

薬剤の作用機序だけでなく、有効性と安全性、患者の全身状態を踏まえた治療が大切です。

3. 発症前のTriple H療法は推奨されない

今回の改訂で特に注目したいのが、Triple H療法に関する記載です。

Triple H療法とは、次の3つを組み合わせる従来の治療概念です。

- Hypertension：高血圧
- Hypervolemia：循環血液量の増加
- Hemodilution：血液希釈

以前は、血圧を高め、血液量を増やして血液を流れやすくすることで、脳への血流を維持する考え方が用いられていました。

しかし、循環血液量を過剰に増やすことは、肺水腫や心臓への負担などの問題につながる可能性があります。

2025年改訂では、遅発性脳血管攣縮が発症する前のTriple H療法は科学的根拠がないため、行うべきではないと明記されました。

推奨度はE、エビデンスレベルは低です。

一方、遅発性脳血管攣縮と診断された後には、循環血液量を正常に保ちながら心機能を増強するHyperdynamic療法を考慮してもよいとされています。

こちらは推奨度C、エビデンスレベル低です。

発症前の予防的な治療と、発症後の循環管理を区別が必要です。

4. 血管内治療も選択肢として位置付けられる

血管内治療については、血管拡張薬の選択的動注療法や経皮的血管形成術（PTA）などを考慮してもよいとされています。

推奨度C、エビデンスレベル中です。

すべての患者に実施する治療ではなく、薬物療法への反応や血管狭窄の程度、脳虚血の状態を踏まえて判断されます。

2025年改訂で押さえたい5つのポイント

今回の改訂から読み取れるのは、単純に血圧や血液量を増やすのではなく、脳血流と全身循環を適切に維持しながら、患者ごとに治療を選択する方向性です。

【プロの結論】脳血管攣縮で本当に重要なのは発症後の継続的な観察

脳血管攣縮は、くも膜下出血の急性期治療が終了した後にも発生する可能性がある合併症です。

脳動脈瘤のクリッピング術やコイル塞栓術が成功しても、その後の脳血管攣縮や遅発性脳虚血まで完全に防げたとは限りません。

そのため、治療の成功を判断する際には、出血源を処置できたかだけでなく、その後の神経症状や脳血流の変化まで確認する必要があります。

家族や周囲の人が知っておきたい観察ポイント

入院中の患者について、家族が普段の様子を把握しておくことも役立ちます。

例えば、次のような変化です。

- 以前より会話がかみ合わなくなった
- 反応が遅くなった
- 片側の手足を動かしにくそうにしている
- 言葉が不明瞭になった
- 急に強い眠気や混乱が見られる

こうした変化に気づいた場合は、すぐに看護師や担当医に伝えてください。

入院中は医療スタッフによる定期的な神経学的評価が行われますが、家族が気づく普段との違いも重要な情報になります。

誤解しやすい3つのポイント

誤解1：脳血管攣縮は必ず発症する

脳血管攣縮は、くも膜下出血を起こした患者全員に発生するわけではありません。

また、画像上で血管狭窄が確認されても、すべての患者に脳梗塞が生じるわけではありません。

誤解2：血管の狭窄が改善すれば脳梗塞も必ず治る

血管の狭窄が改善しても、すでに脳組織が梗塞に陥っていれば、損傷が元に戻るとは限りません。

そのため、脳梗塞を発生させないための早期発見と適切な治療が重要です。

誤解3：発症後2週間を過ぎれば完全に安心できる

4～14日目は特に注意すべき期間ですが、実際の経過には個人差があります。

患者の症状や画像所見によっては、さらに慎重な経過観察が必要です。

医療機関で確認したい判断基準

患者や家族が治療方針を理解するうえでは、次の点を担当医に確認すると状況を把握しやすくなります。

- 脳動脈瘤の処置は完了しているか
- 現在はくも膜下出血後の何日目か
- CTやMRIで血管狭窄や脳虚血が認められるか
- TCDなどによる血流の経時的変化はどうか
- 使用している薬剤と、その副作用への対策は何か
- 血管内治療を検討する必要があるか

これらは、治療を受ける側が病状を理解し、医療スタッフと情報を共有するための確認事項です。

【脳血管攣縮とは】に関するよくある質問（FAQ）

Q1：脳血管攣縮はくも膜下出血から何日後に起こりますか？

A1：一般的には、くも膜下出血後4～14日目ごろに起こりやすく、5～14日目ごろにピークを迎えます。発症後3～4日目から血管の狭窄が現れることもあり、急性期治療後も継続的な観察が必要です。

Q2：脳血管攣縮になると必ず脳梗塞になりますか？

A2：必ず脳梗塞になるわけではありません。血管が狭くなっても脳血流が維持される場合があります。一方、血流不足が進行すると脳虚血や脳梗塞を引き起こす可能性があります。

Q3：脳血管攣縮の初期症状には何がありますか？

A3：意識状態の変化、眠気、混乱、言語障害、片側の手足の麻痺、感覚障害などがあります。症状は血流不足が起きた脳の部位によって異なります。新しい神経症状が現れた場合は直ちに医療スタッフへ伝える必要があります。

Q4：脳血管攣縮はどのような検査で診断しますか？

A4：経頭蓋超音波ドプラ法（TCD）、CT血管造影（CTA）、MRI・MRA、脳血管造影検査などを組み合わせます。脳梗塞の有無や脳組織への血流も評価します。

Q5：クラゾセンタンにはどのような副作用がありますか？

A5：重大な副作用として胸水、肺水腫、脳浮腫、頭蓋内出血などがあります。特に体液貯留に注意し、血圧や呼吸状態、体液量などを慎重に管理する必要があります。

Q6：脳血管攣縮は予防できますか？

A6：クラゾセンタン、ファスジル、オザグレルナトリウムなどの薬物療法や、腰椎ドレナージなどを組み合わせて発症リスクや合併症に対応します。ただし、完全に防げるわけではありません。医療機関での継続的な観察が必要です。

Q7：脳血管攣縮と可逆性脳血管攣縮症候群（RCVS）は同じ病気ですか？

A7：異なる病態です。くも膜下出血後の脳血管攣縮は、主に出血後の血液成分などによって生じる血管狭窄です。一方、RCVSは雷鳴頭痛などを特徴とする、脳血管の可逆的な収縮を伴う症候群です。発症の背景や診断、治療方針が異なります。

脳血管攣縮とは、主にくも膜下出血後に脳の血管が異常に収縮し、脳への血流が低下する合併症です。

特に出血後4～14日目ごろは注意が必要で、血管狭窄が進行すると脳虚血や脳梗塞、麻痺、意識障害などにつながる可能性があります。

診断には経頭蓋超音波ドプラ法、CTA、MRI・MRA、脳血管造影検査などが用いられ、治療にはクラゾセンタン、ファスジル、オザグレルナトリウムなどの薬剤や、必要に応じた血管内治療が選択されます。

2025年改訂の日本脳卒中学会ガイドラインでは、腰椎ドレナージや薬物療法の推奨が示される一方、発症前の予防的Triple H療法は行うべきではないと整理されました。

大切なのは、脳動脈瘤の処置が終わった段階で治療を完了と考えないことです。出血後の時間経過、神経症状、血管の状態、脳血流、薬剤の副作用を継続的に確認する必要があります。

脳血管攣縮による脳梗塞を防ぐためには、変化を早期に捉え、適切な治療につなげることが重要です。患者本人だけでなく、家族も発症時期と初期兆候を理解しておくことが、その後の回復を支える一助になります。

関連：後厄とは｜幕府とは｜鼻根とは